Гипертоническая болезнь
Гипертоническая болезнь
Гипертоническая
болезнь.
Гипертоническая болезнь (ГБ) - Заболевание,
основные проявления которого обусловлены артериальной гипертензией не являющейся
симптоматической.
Классификация ГБ (ВОЗ)
1 стадия - есть увеличение АД без изменений
внутренних органов.
2 стадия - увеличение АД, есть изменения
внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна).
3 стадия - повышенное АД с изменениями
внутренних органов и нарушениями их функций. Мозг (инсульт), сердце (инфаркт),
почки (нефросклероз).
Классификация ГБ по уровню АД
мягкая стадия - 140-179/90-100 мм.рт.ст.
умеренная стадия - 180-199/105-114 мм.рт.ст.
тяжелая стадия - 200/115 мм.рт.ст.
Клинические проявления ГБ
· Субъективные жалобы
на слабость, утомляемость, головные боли различной локализации.
· Нарушение зрения
Инструментальные исследования
· Rg - незначительная
гипертрофия левого желудочка(ГЛЖ)
· ЭКГ - ГЛЖ
· Изменения глазного
дна: расширение вен и сужение артерий - гипертоническая ангиопатия; при
изменении сетчатки - ангиоретинопатия; в наиболее тяжелых случаях (отек соска
глазного нерва) - нейроретинопатия.
· Почки -
микроальбуминурия, прогрессирующий гломерулосклероз вторично
сморщенная почка.
Этиологические причины заболевания:
1.Экзогенные причины
заболевания:
1.1.
Психологическое
напряжение
1.2.
Никотиновая
интоксикация
1.3.
Алкогольная
интоксикация
1.4.
Злоупотребление
NaCl
1.5.
Гиподинамия
1.6.
Переедание
2.Эндогенные причины
заболевания:
Наследственные факторы - как правило
гипертонией заболевают 50% потомков. Гипертоническая болезнь при этом протекает
более злокачественно.
Патогенез заболевания:
1.
Гемодинамические
механизмы
Сердечный выброс
â
Общее переферическое à
Артериальное
ßОбщий централь
сопротивление сосудов давление ный кровоток
Так как в венозном русле депонируется около
80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему
Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом является увеличение
Общего переферического сопротивления сосудов.
2.
Нарушения
регуляции приводящие к развитию ГБ
2.1.
Важнейшую
роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы
(симпатикотония).
Вызывается как правило экзогенными факторами.
Механизмы развития симпатикотонии:
· облегчение
ганглионарной передачи нервных импульсов
· нарушение кинетики
норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а)
· изменение
чувствительности и/или количества адренорецепторов
· снижение
чувствительности барорецепторов
Влияние симпатикотонии на организм:
Увеличение Частоты сердечных сокращений и
сократимости сердечной мышцы.
· Увеличение тонуса
сосудов и как следствие увеличение Общего переферического сопротивления
сосудов.
· Увеличение тонуса
емкостных сосудов - увеличение Венозного возврата - Увеличение АД
· Стимулирует синтез
и высвобождение ренина и АДГ
· Развивается
резистентность к инсулину
· нарушается
состояние эндотелия
2.2.
Влияние
инсулина:
· Усиливает
реабсорбцию Na - Задержка воды -
Повышение АД
· Стимулирует
гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации
гладкомышечных клеток)
2.3.
Роль
почек в регуляции АД
· регуляция
гомеостаза Na
· регуляция гомеостаза
воды
· синтез депрессорных
и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные
системы, но затем депрессорные системы истощаются.
2.4.
Влияние
Ангиотензина II на сердечно
сосудистую систему.
· действует на
сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии
· стимулирует развитие
кардиосклероза
· вызывает
вазоконстрикцию
· стимулирует синтез
Альдостерона - увеличение реабсорбции Na - повышение АД
2.5.
Локальные
факторы патогенеза ГБ
Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой
стенки под влиянием местных Биологически активных веществ (эндотелин,
тромбоксан, etc...)
В течение ГБ влияние различных факторов изменяется,
сначала привалируют нейрогуморальные факторы, затем когда давление
стабилизируется на высоких цифрах преимущественно действуют местные факторы.
Осложнения гипертонической
болезни:
1. Гипертонические
кризы - внезапное повыщение АД с субъектиивной симптоматикой. Выделяют:
1.1.
Нейровегетативные
кризы - неврогенные нарушения регуляции (симпатикотония). Как результат
значительное повышение АД, гиперемия, тахикардия, потливость. Обычно приступы
кратковременны, характерен быстрый ответ на терапию.
1.2.
Отёчные
- задержка Na и Н2О в
организме, развивается медленно (в течении нескольких дней). Проявляютмя в
одутловатости лица, пастозности голени, элементы отёка головного мозга
(тошнота, рвота).
1.3.
Судорожные
(гипертоническая энцефалопатия) - Срыв регуляции мозгового кровотока.
2. Глазное дно -
кровоизлияние, отёк соска зрительного нерва.
3. Инсульты - под
влиянием резко повышенного АД возникают мелкие аневризмы сосудов ГМ и в
дальнейшем при повышении АД могут разорваться.
4. Нефросклероз.
Тактика лечения:
Немедикаментозная терапия -снижение факторов
риска
· алкогольная
интоксикация
· никотиновая
интоксикоция
· избыточная масса
тела (преимущественно ожирение по андроидному типу)
· увеличение
двигательной активности (нужно учитывать сопутствующие заболевания)
· ограничени
употребления NaCl - 40% гипертоний
сользависимые. Не более 5г/сутки.
· эмоциональный покой
У 80% больных с мягкой формой гипертонии
немедикамментозная терапия приводит к выздоровлению.
Медикаментозная терапия
показания: при ригидности к немедекаментозной
терапии; при вовлечении в патологический процесс органов мишеней; при
наследственной ГБ; при значительном повышении АД.
При умеренной и легкой формах рекомендуется
начинать лечение с монотерапии. Препараты выбора:
1. Ингибиторы Аденозин
превращающего фермента (АПФ) (Энолаприл), блокаторы аденозиновых рецепторов
(Лозартан).
2. b-адреноблокаторы (анаприлин,
атенолол)
3. Мочегонные
(гипотиазид)
4.Антогонисты Са++
- предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия
(Изоптин-ретард, Коринфар-ретард).
Если монотерапия недостаточно эффективна,
добавляют второй препарат в небольших дозах, т.к. в данном случае лучше
применять комбинированную терапию, чем большие дозы одного препарата. При
тяжелых формах ГБ сразу начинают комбинированную терапию, обычно к ингибиторам
АПФ добавляют мочегонное. Очень важен подбор минимальной адекватной дозы.
Терапия должна быть длительной и минимальными дозами препарата.
|